Epidemiologia
 

Incidenza

Nel 2020 in Italia sono stati stimati circa 41.000 nuovi casi di tumore al polmone (27.550 negli uomini e 13.300 nelle donne): è la seconda neoplasia più frequente negli uomini (14%) e la terza nelle donne (7%).¹

• La possibilità di sviluppare un tumore del polmone nell’arco della vita è pari a 1:10 negli uomini e 1:35 nelle donne.¹

Mortalità

Nel 2017 in Italia sono stati registrati circa 34.000 decessi per tumore del polmone, 23.400 negli uomini e 10.000 nelle donne.¹

• Il tumore del polmone rappresenta la prima causa di morte per cancro negli uomini e la seconda nelle donne.¹

Sopravvivenza 

• La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con tumore al polmone in Italia è pari al 15% negli uomini e al 19% nelle donne, influenzata negativamente dalla grande proporzione di pazienti diagnosticati in stadio avanzato.¹

Fattori di rischio 

• Il fumo di sigaretta rappresenta il principale fattore di rischio per l’insorgenza del tumore polmonare, essendo responsabile dell'85%-90% dei casi osservati nel nostro Paese. ¹
• Molte sostanze di origine lavorativa e/o ambientale (asbesto, radon, cromo, arsenico, berillio, cloruro di vinile, idrocarburi aromatici policiclici, clorometiletere, e altri) sono riconosciuti carcinogeni polmonari, che possono, come nel caso dell’amianto o del radon, potenziare il loro effetto cancerogeno in presenza di fumo di tabacco. ¹
• Un ruolo marginale della predisposizione genetica, e in particolare dei polimorfismi genici, è stato evidenziato negli ultimi anni, anche se nell’eziologia del tumore al polmone rimane preponderante il peso dei fattori ambientali.¹

• Il tumore al polmone viene distinto in due tipi principali:²
   

  • il carcinoma polmonare non a piccole cellule, o NSCLC (non-small cell lung cancer) che rappresenta l’80%-85% di tutti i casi di tumore al polmone;
  • il carcinoma polmonare a piccole cellule, o SCLC (small cell lung cancer) che rappresenta il 10-15% circa di tutti i tumori polmonari e, rispetto al NSCLC, è più aggressivo con una tendenza maggiore a metastatizzare già nelle fasi precoci di malattia.

• A sua volta il NSCLC si divide in altri sottotipi, fra cui i tre tipi principali sono:³
  • l’adenocarcinoma (circa il 50% dei tumori NSCLC);
  • il carcinoma a cellule squamose (SCC) (circa il 30% dei tumori NSCLC);
  • il carcinoma a grandi cellule.

Sintomi 

• I sintomi più comuni del tumore al polmone sono: ⁴
  • tosse persistente;
  • presenza di sangue nell'espettorato;
  • infezione polmonare che non si risolve o continua a ripresentarsi;
  • dolore persistente al torace o alla spalla;
  • difficoltà a respirare/affanno;
  • raucedine o abbassamento del tono della voce;
  • respiro sibilante.
• Altri sintomi aspecifici possono includere: febbre, inappetenza, calo ponderale inspiegato, sensazione di estrema stanchezza.⁴
• Solitamente i sintomi del tumore al polmone non compaiono fino a quando la malattia non è già in uno stadio avanzato. Ciò può ritardare la diagnosi.⁵ 

Diagnosi

• In seguito alla prima formulazione di un sospetto diagnostico di tumore polmonare è indispensabile ricostruire accuratamente la storia clinica (comprese abitudine tabagica, comorbidità, perdita di peso, performance status, familiarità per neoplasie) ed eseguire un esame fisico approfondito del paziente.¹
• La fase diagnostica e la successiva stadiazione clinica richiedono l'impiego razionale delle metodiche di imaging e delle tecniche di prelievo bioptico attualmente disponibili.¹
• Gli esami diagnostici e di stadiazione comprendono:¹
  • Rx torace;
  • TC torace;
  • TC collo + torace + addome superiore;
  • PET-TC;
  • TC/RM encefalo;
  • fibrobroncoscopia;
  • (+/-) esame citologico escreato;

•  Nel NSCLC, dopo la diagnosi morfologica, lo step successivo è la determinazione dei biomarcatori predittivi delle terapie.⁶
•  L’attuale pratica clinica prevede due tipologie di esami:⁶
  • la ricerca di alterazioni genetiche bersaglio di terapie target; 
  • i test per i biomarker della terapia immuno-oncologica (PD-L1).

• Per il NSCLC, sono ormai note numerose alterazioni genetiche, ovvero alterazioni molecolari che condizionano la biologia del tumore, alcune delle quali rappresentano un target terapeutico per il trattamento a bersaglio molecolare.¹
• In particolare, sono state identificate: mutazioni del gene KRAS (20-30%), EGFR (10-15% dei pazienti caucasici e fino al 40% dei pazienti asiatici), BRAF (2-4%), riarrangiamenti di ALK (3-7%), ROS1 (1-2%), RET (1-2%), NTRK (0,5- 1%), mutazioni del gene HER2 (1-2%) e amplificazioni o mutazioni del gene MET (2-4% complessivamente).
• La ricerca delle alterazioni genetiche target, per mezzo dei cosiddetti test molecolari, costituisce uno step chiave nel percorso diagnostico del NSCLC.⁷

PERCHÈ vengono eseguiti i test molecolare nel NSCLC?

• La caratterizzazione molecolare dei tumori del polmone è un elemento fondamentale del percorso di diagnosi e cura del paziente, alla luce della possibilità di raccomandare trattamenti a bersaglio molecolare in popolazioni selezionate per la presenza o l’espressione di un determinato marcatore.¹
• La valutazione delle alterazioni molecolari a carico degli esoni 18, 19, 20 e 21 di EGFR, dei riarrangiamenti di ALK, ROS1 e NTRK, delle mutazioni puntiformi V600 a carico dell’esone 15 del gene BRAF, e dell’espressione di PD-L1 è raccomandata in pratica clinica per la definizione della strategia terapeutica di I linea più efficace nei pazienti con NSCLC avanzato [Linee guida AIOM 2021].¹

 IN QUALI PAZIENTI occorre determinare la presenza di alterazioni genetiche?

• Tutti i pazienti con istologia non-squamosa o mista, ma anche i pazienti con istologia squamosa pura, soprattutto se giovani e/o non fumatori, o con diagnosi fatta su piccole biopsie, dovrebbero essere sottoposti ad analisi molecolare per i geni EGFR, ALK, ROS1, BRAF e NTRK [Linee guida AIOM 2021].¹
• Laddove possibile, una caratterizzazione molecolare più estesa può essere utile nell’identificare altre alterazioni molecolari driver suscettibili di trattamento con farmaci a bersaglio molecolare nell’ambito di studi clinici o programmi di accesso allargato [Linee guida AIOM 2021].¹

QUANDO bisogna eseguire i test molecolari?

• I test molecolari dovrebbero essere eseguiti:
  • al momento della diagnosi nei pazienti con NSCLC avanzato;⁸
  • testando simultaneamente i campioni di NSCLC per ricercare eventuali mutazioni a carico di EGFR, ALK, ROS1, BRAF e NTRK (alterazioni molecolari per le quali è disponibile attualmente una terapia target).¹

Tumore a piccole cellule (SCLC)

• Stadio limitato

Un approccio multimodale includente la chirurgia, può essere considerato solo in pazienti molto selezionati con malattia in stadio limitato (T1-T2, N0), i quali rappresentano circa il 5% dei pazienti con nuova diagnosi di SCLC. In tutti gli altri casi, se le condizioni cliniche del paziente lo consentono, un trattamento chemio-radioterapico definitivo a dosi radicali dovrebbe essere valutato come opzione terapeutica di prima scelta.¹

• Stadio esteso

I pazienti con malattia estesa alla diagnosi rappresentano più del 60% dell’intera popolazione con SCLC, nei quali la chemioterapia svolge un ruolo fondamentale, anche in considerazione dell'elevata chemiosensibilità di questa neoplasia. Nei pazienti affetti da tumore del polmone a piccole cellule in stadio esteso, un trattamento di prima linea a base di platino, etoposide e atezolizumab, seguito da una terapia di mantenimento con atezolizumab, in caso di risposta o stabilità di malattia dopo 4 cicli di trattamento, dovrebbe essere preso in considerazione come opzione di prima scelta.¹

Tumore non a piccole cellule (NSCLC)

• Stadio precoce
  • La chirurgia con intento radicale è il trattamento di scelta in grado di ottenere una guarigione completa o di migliorare significativamente la prognosi dei pazienti con malattia in stadio precoce, seguita o meno da chemioterapia adiuvante in pazienti adeguatamente selezionati.¹
  • Nei pazienti non operabili per la presenza di comorbidità clinicamente significative, controindicazioni mediche, o che rifiutano la chirurgia, e in particolare nei pazienti anziani, una valida alternativa alla chirurgia è rappresentata dalla radioterapia. In particolare, la radioterapia stereotassica (SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy, o SABR, Stereotactic Ablative Radiotherapy) consente di ottenere risultati migliori rispetto alla radioterapia convenzionale.¹
     
• Localmente Avanzato Resecabile
  • Nei pazienti con NSCLC in stadio II-III resecabile una chemioterapia a base di platino / chemio+radioterapia neoadiuvante seguito da chirurgia può essere presa in considerazione come opzione terapeutica di prima intenzione.¹
     
• Localmente Avanzato Non Resecabile
  • Nei pazienti con NSCLC in stadio IIIA/IIIB non resecabile, o IIIC, in buone condizioni generali (ECOG PS 0-1) un trattamento concomitante di chemio-radioterapia a dosi radicali seguito da immunoterapia se PD-L1 > 1% dovrebbe essere preso in considerazione come opzione terapeutica di prima scelta¹
     
• Malattia metastatica
  • Attualmente la scelta del trattamento per i pazienti con NSCLC in stadio avanzato (stadio IIIB/IIIC non suscettibile di trattamenti loco regionali, e stadio IV) si basa sulla valutazione integrata dei seguenti parametri:¹
    • istologia (squamosa versus non-squamosa);
    • presenza di alterazioni molecolari driver (mutazioni sensibilizzanti di EGFR e/o di BRAF, e riarrangiamenti di ALK e/o ROS1 e/o NTRK);
    • livello di espressione di PD-L1;
    • caratteristiche cliniche del paziente: età, performance status (PS), comorbidità.
  • La presenza o meno di alterazioni molecolari driver consente di distinguere la malattia oncogene-addicted dalla malattia non oncogene-addicted, che presentano approcci terapeutici differenti.¹
  • La malattia non oncogene addicted può essere trattata con chemioterapia, immunoterapia, chemioterapia + immunoterapia.¹
  • La terapia target, mirata nei confronti di una specifica alterazione genetica, rappresenta oggi lo standard of care di prima linea nella malattia oncogene-addicted ¹
  • In Italia sono ad oggi approvati e rimborsati farmaci target inibitori tirosino-chinasici di EGFR, ALK, ROS1, BRAF e NTRK¹